PRICE necesita actualizarse, ¿deberíamos llamar a la POLICÍA?

En este artículo, voy a traducir un post publicado por un fisioterapeuta inglés, llamado Tom Goom (aquí su twitter) sobre el manejo agudo de las lesiones en los tejidos. Considero muy interesante este artículo, pues sustituye el clásico CRICER (crioterapia, hielo, compresión, elevación y reposo), o PRICE en inglés, por POLICE, al añadir el concepto de carga óptima (Optimal Loading). ¡Os dejo con su artículo!


En lo que a manejo de una lesión aguda se refiere, muchos de vosotros habréis oído hablar de RICE (rest, ice, compression elevation - reposo, hielo, compresión y elevación), y algunos habréis oído hablar de su evolución a PRICE (donde la P se refiere a protección).

No obstante, un estudio publicado por Bleakley, Glasgow y MacAuley en 2012 en la British Journal of Sports Medicine sugiere que este acrónimo necesita actualización, y en sus propias palabras, deberíamos "llamar a la policía" (POLICE). Obviando el hecho de que este nuevo acrónimo da lugar a títulos de blogs dizque graciosos, tiene sentido, pues POLICE responde a Protect Optimal Loading Ice Compression Elevation (Protección, Carga Óptima, Hielo, Compresión y Elevación).

Así pues, ¿por qué sustituir el reposo por la carga óptima?

1. Mientras que el reposo puede ser de ayuda en el momento inmediato de la lesión, el reposo continuado puede llevar a un desacondicionamiento de los tejidos - rigidez de los tejidos, debilidad y tensión muscular y pérdida de propiocepción (que afectaría negativamente a la coordinación y al equilibrio).
2. La carga óptima estimulará el proceso de curación, puesto que hueso, tendón, ligamento y músculo necesitan todos ellos de un mínimo de carga mecánica para estimular la correcta curación de los tejidos.
3. El nivel adecuado de actividad física puede ayudar a resolver la inflamación. Por ejemplo, en el caso de esguince de tobillo, la contracción de los músculos de la pantorilla ayuda a disminuir la hinchazón desplazándola en contra de la gravedad. El reposo completo nos privaría de este efecto beneficioso.

Ahora bien, la palabra clave aquí es óptima.

En algunos casos, la carga óptima a aplicar puede ser ninguna carga. Fracturas inestables, roturas completas de tendón, etc. es improbable que se beneficien de la carga y pueden requerir ortesis, escayola o reparación quirúrgica. No hay ninguna receta única para todos los casos, cada situación requerirá de un manejo personalizado basándose en las condiciones del paciente y en las características de la lesión, y normalmente bajo la guía de un profesional de la salud.

Al igual que ocurre con la mayoría de los procesos de rehabilitación, se trata de mantener un equilibrio. ¡No estamos recomendándote que tires tus muletas y empieces a correr calle abajo! A la hora de tratar lesiones agudas, te recomiendo acudir a un profesional, sobre todo si hay una inflamación notable, alguna restricción en el rango de movimiento o sensación de inestabilidad. Dolor y sensibilidad en superficies óseas o dificultad a la hora de cargar peso son también señales indicatorias de que deberías buscar consejo médico.

Con las lesiones agudas, noto que tiendo a adoptar una política de "carga lo que toleres", lo que viene a decir que hagas tanto como te sientas cómodo y no fuerces si te duele. Esto cuadra con la idea de carga óptima, pero acompañada de la advertencia "si tienes alguna duda, consulta a un profesional". Esto incluye también a los ejercicios, y animo a la gente a mover cuidadosamente las articulaciones cercanas a la zona afectada, nuevamente escuchando al cuerpo, no forzando el dolor. Suele ser mejor hacer esto poquito a poco, durante cortos periodos de tiempo pero varias veces al día, que mucho de una tacada.

Tras explicar el cambio de acrónimo, de PRICE a POLICE, vamos a pasar ahora a repasar uno por uno el resto de componentes del protocolo de actuación ante una lesión aguda.


HIELO
Puede que te sorprenda, pero la evidencia que sustenta la aplicación de hielo está lejos de ser concluyente. Hay una verdadera falta de evidencia de alta calidad en términos de cómo debería aplicarse el hielo. A pesar de esto, todos tendemos a coger una bolsa de guisantes cuando nos lesionamos, y considero que tenemos todo el derecho de seguir obrando así.

Aunque la investigación actual no sea concluyente, muchos de nosotros hemos comprobado por experiencia propia que el hielo puede reducir el dolor y la inflamación postlesión, y ayudar a una más rápida vuelta a la actividad.

Respecto al hielo, es seguro lo siguiente:

1. No apliques hielo en una zona entumecida o en una herida abierta. Si la piel está entumecida, no te darás cuenta si te estás haciendo una quemadura, y aplicar hielo en una herida abierta aumenta el riesgo de infección.
2. Cuidado con las quemaduras - no apliques hielo directamente sobre la piel, envuélvelo en un paño húmedo antes de aplicarlo. Evita la exposición prolongada al hielo, 10-20 minutos suele ser suficiente. Adicionalmente, ten cuidado de no aplicar el hielo con excesiva presión (por ejemplo, dejando reposar tu pierna sobre la bolsa de hielo).
3. Si usas bolsas de guisantes, ¡no te los comas luego!

Consejos prácticos al usar el hielo
Habiendo leído varias revisiones en la literatura científica acerca del uso del hielo, es muy difícil realizar recomendaciones basadas en la evidencia, en lo que a frecuencia y duración de la aplicación del hielo se refiere. Hay cierta evidencia sobre que tan sólo 10 minutos de aplicación pueden ser efectivos para enfriar los tejidos, y que a pesar de que sea más bien raro, las quemaduras por hielo pueden ocurrir tras 20-30 minutos. Teniendo eso en cuenta, y con con la premisa de conseguir el máximo beneficio con el mínimo riesgo, realizaría la siguiente recomendación general:

Aplicar hielo envuelto en un paño húmedo durante 10-20 minutos, 2-3 veces al día durante los primeros 5-7 días tras la lesión.

Dejar de aplicar el hielo si se observa cualquier efecto adverso, como un aumento del dolor o en la inflamación o dolor en la piel.

Si tú, lector, tienes un método diferente que te funciona, ¡sigue con ello!


COMPRESIÓN
De igual manera que pasa con la aplicación de hielo, la investigación acerca de la compresión está lejos de ser concluyente. Por mi experiencia personal, considero la compresión muy útil a la hora de manejar la inflamación, y puede ser usada tanto en la fase aguda como en fases más crónicas. La zona a la que aplicamos compresión (con vendajes, por ejemplo) debería sentirse comprimida pero no hasta el punto de resultar incómoda o dolorosa. Asegúrate de que hay buena circulación distal a la venda (por ejemplo, observando los dedos si vendamos un tobillo). Yo suelo recomendar a los pacientes retirar el vendaje por las noches por comodidad mientras duermen, y también porque la inflamación suele mantenerse estable cuando estamos tumbados.


ELEVACIÓN
La elevación puede ser muy efectiva para reducir la inflamación y el dolor. Puedes combinarlo con ejercicios suaves que ayuden a la circulación, tales como mover el tobillo arriba y abajo, o apretar el muslo para extender la rodilla. Obviamente, esto dependerá de tu lesión, y de las recomendaciones que te haga tu fisioterapeuta o profesional de la salud.


PROTECCIÓN
En cuanto a la protección, esta forma parte imprescindible de la idea de carga óptima e implica el uso de muletas, escayolas... para ayudar a proteger la zona mientras cura. Piensa en ello como una herramienta para evitar una carga excesiva en la fase aguda de la lesión, y que es especialmente útil si la lesión te impide cargar peso y necesitas una ayuda extra (en cuyo caso debes asegurarte de que te has hecho mirar tu lesión).

En conclusión, la mayoría de medidas tomadas por los profesionales de la salud, y por todos nosotros en el momento inmediato de la lesión, siguen en pie (hielo, compresión, elevación...). Ahora bien, lo que viene a decirnos la POLICE, es que los tejidos pueden beneficiarse de que se les aplique el adecuado nivel de carga de acuerdo a las características de la lesión. En algunos casos, este nivel de carga óptima en fase aguda puede ser 0 (reposo: fracturas, roturas de tendón...), pero en otros, como en un esguince de tobillo leve, el nivel de carga óptimo aplicado en la fase aguda puede ayudar a la recuperación.

En todo caso, recuerda: ante la mínima duda, ¡consulta a un profesional de la salud!

EDUCACIÓN EN NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR pt. 1: ¿EN QUÉ CASOS APLICARLA?

La semana pasada vimos cómo las terapias cognitivoconductuales pueden, en determinados pacientes, quedarse cortas a la hora de hacer entender a los pacientes que el dolor no tiene por qué ser un marcador preciso de daño en sus tejidos, una idea que está arraigada en la mente de muchos de nuestros pacientes. Es aquí donde puede tener mucho que decir la educación en neurofisiología del dolor (END, de ahora en adelante).

La END consiste en un determinado número de sesiones orientadas a explicar al paciente la neurobiología y neurofisiología del dolor, y el procesamiento de éste por el sistema nervioso. Al reconceptualizar el dolor que ellos padecen como “la interpretación que hace el sistema nervioso de la amenaza de daño a los tejidos”, en vez de “una medida precisa del grado de daño a sus tejidos”, se busca en los pacientes una mejora en sus síntomas y función.

Las ideas principales que sustentan la END, según Moseley y Butler, son:

· La END no es una técnica sino una gama de intervenciones educativas.

· El objetivo de la END es cambiar cómo entendemos los procesos biológicos que dan pie al dolor.

· La END incide en diferenciar entre nocicepción y dolor.

· La END destaca la idea del dolor como mecanismo de protección, no como indicador de daño tisular.

· La END aumenta el conocimiento biológico acerca del dolor, y disminuye la catastrofización.

· La END presenta una biología del dolor que respalda el abordaje psicosocial de éste.

La aplicabilidad de la END está justificada por el creciente interés de los pacientes por conocer más y más acerca de sus patologías. Los pacientes que padecen dolor, especialmente aquellos con dolor crónico, están frecuentemente interesados en aprender más acerca de las causas y los mediadores del dolor que perciben. Ahora bien, los modelos biomédicos comúnmente utilizados en fisioterapia (anatomía, anatomopatología y biomecánica) se quedan cortos a la hora de explicar algunos de los procesos del dolor más complejos, como son la sensibilización periférica y central, la facilitación, la inhibición, la neuroplasticidad… Además, estos modelos biomédicos pueden producir miedo al movimiento y ansiedad, lo que a su vez puede incentivar las conductas de evitación y la catastrofización del dolor.

Por el contrario, la END busca explicar a los pacientes su experiencia de dolor desde una perspectiva biológica y fisiológica, apoyándose para ello en la idea del dolor como un fenómeno biopsicosocial. El dolor, como percepción que es, no deja de ser una interpretación de lo que es más probable que sea verdad – el cerebro infiere un daño potencial, inferencia a partir de la cual elabora la respuesta comportamental más ventajosa para evitar dicho peligro.

(Extraído de bodyinmind.org)

La importancia de todo esto reside en que, con frecuencia, los pacientes entienden el dolor como una medida del estado de sus tejidos (característico de un modelo de dolor anatomopatológico), y no como una medida de amenaza a los tejidos (a mayor amenaza percibida, mayor dolor percibido. Así pues, la hipótesis de trabajo de la END consiste en la reconceptualización del dolor. Al cambiar la amenaza percibida asociada a un conjunto de entradas sensoriales, nuestra interpretación de lo que es más probable que sea verdad cambiará de una percepción que requiera de mecanismos protectores a una percepción que no. Esto es, las entradas sensoriales pasarán de ser percibidas como dolor a no serlo. 

En resumen, la END resta protagonismo al daño a los tejidos y se centra en el procesamiento de la nocicepción, en que no hay correlación directa entre nocicepción y dolor, ideas las cuales pueden contribuir a disminuir la percepción de amenaza del paciente, y consecuentemente la percepción de dolor.

BIBLIOGRAFÍA

Louw A, Diener I, Landers MR, Puentedura EJ. Preoperative pain neuroscience education for lumbar radiculopathy: a multicenter randomized controlled trial with 1-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2014 Aug 15;39(18):1449-1457.

Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil 2011 Dec;92(12):2041-2056.

Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain 2015 Sep;16(9):807-813

Oizumi M, Albantakis L, Tononi G. From the phenomenology to the mechanisms of consciousness: Integrated Information Theory 3.0. PLoS Comput Biol 2014 May 8;10(5):e1003588.

Louw A, Puentedura EJ, Zimney K, Schmidt S. Know Pain, Know Gain? A Perspective on Pain Neuroscience Education in Physical Therapy. J Orthop Sports Phys Ther 2016 Mar;46(3):131-134.

King R, Robinson V, Ryan CG, Martin DJ. An exploration of the extent and nature of reconceptualisation of pain following pain neurophysiology education: A qualitative study of experiences of people with chronic musculoskeletal pain. Patient Educ Couns 2016 Mar 15.

CREENCIAS DEL PACIENTE ACERCA DEL DOLOR Y TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTALES

Se conoce que en el paciente intervienen factores psicosociales con un impacto significativo en la instauración del dolor crónico y la discapacidad asociada, y que pueden convertirse en un gran obstáculo para la rehabilitación. Es por ello que (al menos en la teoría) se ha superado el paradigma biomédico y se ha adoptado el biopsicosocial. Es importante destacar que el modelo biopsicosocial implica integrar en el razonamiento clínico factores tanto biológicos como psicológicos y sociales – en ningún caso debiera usarse este modelo para ignorar los factores biomédicos.

Factores biopsicosociales que influyen en el procesamiento del peligro y el dolor. Extraído y adaptado de Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain Science. Phys Ther Rev 2007. 12:169-178. 

Desde que se produjera este cambio conceptual, las terapias psicológicas han formado parte importante de muchos programas de manejo del dolor. Las terapias modernas combinan principios conductuales y terapias cognitivas para generar una variedad de abordajes terapéuticos denominados en su conjunto como terapias cognitivo-conductuales (TCC).

Las TCC comparten una serie de principios teóricos sobre la interacción entre aspectos ambientales, cognitivos y comportamentales, incluyendo la idea de que los síntomas y los comportamientos alterados en el paciente con dolor crónico están modulados cognitivamente, y pueden ser, por tanto, mejorados modificando el pensamiento y las creencias del paciente, aspecto fundamental del modelo biopsicosocial del dolor crónico. No obstante, en algún momento de la rápida generalización de las TCC como el tratamiento no farmacológico dominante para el dolor crónico, estas terapias pusieron su foco en enseñar a manejar el dolor, más que tratarlo. El discurso estaba entonces más relacionado con que el dolor es inevitable, y toca, por tanto, aprender a hacerle frente (“el dolor es inevitable – sufrir es opcional”), mientras que el abordaje original era “el dolor puede ser aliviado modificando las creencias y los comportamientos”.

Por tanto, se dejan a un lado los mecanismos biológicos del dolor y su función biológica (el dolor como experiencia consciente que pretende evaluar el daño a los tejidos y poner en marcha comportamientos protectores), así como los cambios que ocurren en el SNC (neuroplasticidad maladaptativa). El peligro de esto es que los pacientes realicen programas de tratamiento en los que eduquen sus pensamientos, creencias y comportamientos, pero sin dejar de creer que su dolor es un marcador preciso de daño en sus tejidos o de otras enfermedades que afecten a su médula espinal y cerebro.

Esta contrariedad se pone de manifiesto en el lenguaje del paciente, cuando éste afirma “entiendo que el dolor no siempre equivale a daño, pero a mí me duele de verdad”, o “estos programas son realmente eficaces para aquellos que simplemente creen que tienen dolor, pero no para mí, yo tengo dolor de verdad”. Es todo ello lo que motiva la aplicación de la Educación en Neurofisiología del Dolor, una terapia de educación al paciente con el objetivo puesto exclusivamente en reconceptualizar el dolor, y cuyas características y evidencia repasaré en mi siguiente entrada.

 BIBLIOGRAFÍA

· Wright AR, Gatchel RJ. Occupational musculoskeletal pain and disability. Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook 2002:349-364.

· Nijs J, Roussel N, Paul van Wilgen C, Koke A, Smeets R. Thinking beyond muscles and joints: therapists' and patients' attitudes and beliefs regarding chronic musculoskeletal pain are key to applying effective treatment. Man Ther 2013 Apr;18(2):96-102.

· Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain 2015 Sep;16(9):807-813.

· Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev 2006 Jan;26(1):17-31.

ESTADO ACTUAL DEL DOLOR CRÓNICO: EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO EN SOCIEDAD

El dolor ME crónico se define como el dolor que se prolonga por más de 3 a 6 meses, aunque algunos ponen el límite en los 12 meses. Otra alternativa define el dolor crónico sin tener en cuenta un número de meses fijo, al entenderlo como “aquel dolor que se extiende más allá del tiempo de curación esperado”. Ésto es un inconveniente a la hora de comparar datos sobre la prevalencia del dolor crónico, pues dependen de la definición de dolor crónico tenida en cuenta, las preguntas realizadas en las encuestas epidemiológicas y otros problemas metodológicos, por lo que es necesario estandarizar la definición de dolor crónico y la metodología de investigación para futuros estudios epidemiológicos. 

A pesar de estos problemas metodológicos, está claro que el dolor ME crónico es común entre adolescentes y adultos. Afecta a entre el 13,5-47% de la población general y tiene una prevalencia de entre el 11,4-24% . En el año 2010, el dolor lumbar y cervical mostraban una prevalencia de 1694/100.000 habitantes a nivel global (con un incremento de un 9.4% desde 1990) y sumaron 116.704 años vividos con discapacidad, lo que supuso un incremento del 42.1% respecto a 1990. El dolor lumbar fue el mayor contribuyente al total de los años vividos con discapacidad, con un 10.7% del total, mientras que el dolor cervical fue el cuarto. 

"Ay qué dolor de espalda... Pero qué fuerte estoy."

La prevalencia del dolor ME crónico está influenciada por un gran número de factores de riesgo: individuales (mayor frecuencia a medida que aumenta la edad; en mujeres, en fumadores, en sujetos con trastornos del sueño, en personas sedentarias, y en poblaciones inmigrantes recientes o de etnia no caucásica), psicosociales (prevalencia mayor en sujetos con bajo nivel socioeconómico, escasa interacción social, con depresión y ansiedad, en personas cuyo estado civil sea viudo, separado o divorciado y en poblaciones con mayor estrés psicológico) y ocupacionales (es más frecuente en sujetos que realizan trabajos manuales). Aun con este conocimiento de los factores de riesgo, se requieren futuras investigaciones que evalúen las diferencias pronósticas de los distintos factores de riesgo, por separado y conjuntamente. 

Muchas de las personas que padecen síntomas crónicos ven afectada de forma significativa su calidad de vida a causa del dolor que sufren: problemas de sueño, sentimentales y sexuales, dificultades a la hora de andar o realizar tareas del hogar, problemas para mantener un estilo de vida independiente, sensación de desamparo y de funcionamiento anormal, depresión como consecuencia del dolor… Además, muchos tienen una percepción negativa de las actitudes de los demás respecto de su dolor, tales como que el doctor se centre antes en su enfermedad que en su dolor; que el doctor no sabe cómo controlar su dolor; o que la gente a su alrededor no se crea la magnitud del dolor que están sintiendo, ni entienda el problema que éste supone y el impacto que tiene en su vida. 

El dolor crónico no sólo tiene consecuencias negativas en la calidad de vida de la persona que lo padece, sino en su economía también: menor capacidad o incapacidad para trabajar fuera de casa; pérdida de su trabajo a causa de su condición; influencia del dolor en su situación laboral y en el número de horas que trabajan…Asimismo, de los efectos del dolor crónico en la capacidad de trabajar se derivan las consecuencias económicas para la sociedad. Además de los costes relacionados con la pérdida de productividad por las bajas laborales y la disminución en la eficacia de trabajo, se suman las compensaciones sociales, pensiones de jubilación y otros costes indirectos, que suponen un impacto negativo para la economía mucho mayor que los gastos sanitarios directos. En cuanto al uso de recursos sanitarios, según una encuesta realizada a nivel europeo, un 60% de las personas con dolor crónico había pasado consulta médica por su dolor de 2 a 9 veces en los últimos 6 meses, y el 11% al menos 10 veces. 

OPINIÓN PERSONAL

De todo esto se desprende que, mientras que es importante tratar la condición subyacente del paciente, es igualmente importante afrontar el dolor crónico resultante. Si bien el dolor agudo puede ser considerado un síntoma englobado dentro de una enfermedad o lesión, el dolor crónico, por todas sus consecuencias a nivel de actividad física, impacto socioeconómico y calidad de vida, debiera ser considerado como una enfermedad en sí misma.

Nuestros esfuerzos debieran ir enfocados a identificar de forma precoz a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar dolor crónico (prestando atención por ejemplo a los factores de riesgo anteriormente mencionados), para prevenirlo y evitar así todas las pesadas consecuencias que trae.

De igual forma, en aquellos pacientes que ya experimenten dolor crónico, debiéramos contar con las herramientas adecuadas para identificarlo y educar al paciente acerca de su condición y las posibilidades terapéuticas existentes, en vez de tenerlo dando tumbos por el sistema sanitario sin que nadie realmente le intente dar una explicación sobre su padecimiento.

BIBLIOGRAFÍA
· Turk D, Okifuji A. Pain terms and taxonomies of pain. Loeser JD. Bonica's management of pain. 2001.

· Main CJ, Spanswick CC. Pain Management: An Interdisciplinary Approach. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2001:93.

· Cimmino MA, Ferrone C, Cutolo M. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011 Apr;25(2):173-183. 35

· McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007 Jun;21(3):403-425.

· Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012 Dec 15;380(9859):2163-2196.

· Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006 May;10(4):287-333.

· Blyth FM, March LM, Nicholas MK, Cousins MJ. Chronic pain, work performance and litigation. Pain 2003 May;103(1-2):41-47.

· Jensen MK, Sjogren P, Ekholm O, Rasmussen NK, Eriksen J. Identifying a longterm/chronic, non-cancer pain population using a one-dimensional verbal pain rating scale: an epidemiological study. Eur J Pain 2004 Apr;8(2):145-152.

· Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications for clinical management. Anesth Analg 2004 Aug;99(2):510-20, table of contents.

RMN EN DOLOR LUMBAR: USAR CON MODERACIÓN

El dolor lumbar es muy común, llegándolo a experimentar un 80% de las personas al menos una vez a lo largo de su vida.

En principio, un examen físico completo es frecuentemente capaz de determinar la mejor forma de manejar la dolencia, y también determinar si puedes llegar a necesitar pruebas de imagen diagnóstica (rayos X, resonancia magnética nuclear o RMN, tomografía computerizada o TC, etc.) para descartar una patología grave.

Con frecuencia, el dolor lumbar puede llegar a ser tan severo que el paciente piensa que una RMN es necesaria. Si bien la RMN ofrece excelentes imágenes sobre tu anatomía, puede no ser exitosa a la hora de indicar la fuente específica de tu dolor. Un estudio publicado en noviembre de 2011 en la revista JOSPT (Journal of Orthopaedic Sports and Science) hace un compendio de las investigaciones que ponen de manifiesto cómo el uso innecesario cada vez mayor de pruebas de imagen diagnóstica puede llevar a resultados menos que favorables. Más específicamente, la investigación muestra que el sobreuso de RMN en pacientes con dolor lumbar se relaciona con un mayor índice de procedimientos quirúrgicos inconsistentes a la hora de reducir significativamente los síntomas dolorosos y mejorar la función en el día a día.

NUEVO PLANTEAMIENTO

Los autores del estudio realizaron un compendio de las guías clínicas actuales y de la investigación disponible sobre dolor lumbar y pruebas de imagen diagnóstica. Las conclusiones son las siguientes:

· Los hallazgos en RMN de hernias de disco lumbares son comunes tanto en individuos con como en individuos sin dolor lumbar (lo cual viene a decir que el hallazgo en pruebas de imagen diagnóstica de una hernia lumbar no guarda necesariamente relación con dolor lumbar).

· Algunos estudios mostraron que hasta el 90% de los individuos sanos mayores de 60 años mostraron protrusiones de disco en las pruebas de RMN. Nuevamente, esto es indicativo de que la presencia de protrusiones discales en la RMN no es equivalente a experimentar dolor lumbar, pues muchas personas sin dolor lumbar muestran en la RMN estas protrusiones.

· Además, la decisión de realizar una prueba de imagen diagnóstica acto seguido a un episodio agudo de dolor lumbar puede no estar justificado, considerando el hecho de que muchos pacientes muestran signos de mejoría poco después del pico de dolor lumbar.

Por tanto, si bien la RMN está indicada para descartar patologías severas, no debería ser usado como método para guiar la toma de decisiones al respecto de cómo abordar mejor el tratamiento del dolor lumbar. Se estima que la mitad de las TC y un tercio de las RMN realizadas de columna lumbar no son necesarias ni justificadas.

CONCLUSIONES

La RMN en casos de dolor lumbar agudo de nueva aparición debería usarse como guía sólo cuando se sospecha de una patología grave subyacente, si hay progresión de los síntomas de entumecimiento o debilidad en la pierna, y/o si los resultados de las pruebas de imagen son suficientes para cambiar tus opciones de tratamiento inmediatas.

Un fisioterapeuta puede realizar un examen físico exhaustivo para determinar si es justificable indicar pruebas de imagen diagnóstica. Además, el tratamiento de fisioterapia es seguro y recomendado para el tratamiento del dolor lumbar. En la mayoría de los casos, no es necesaria una RMN previa para comenzar un tratamiento. Y lo más importante, comenzar el tratamiento de fisioterapia de forma precoz puede acelerar tu recuperación y tu rehabilitación a tus actividades de la vida diaria.

COMENTARIO PERSONAL

Yo mismo, hace unos 5 años tuve un episodio de dolor agudo lumbar, que con el tiempo se hizo crónico. Las recomendaciones médicas iniciales que me dieron fueron reposo (es decir inactividad) y la realización de una RMN, en las cuales se observaron protrusiones discales en los niveles L4-L5 y L5-S1 (que como ya hemos comentado, no tienen por qué ser el origen del dolor lumbar que se está experimentando, y además pueden guiar por el camino equivocado el abordaje del dolor).

Aparte de indicarme reposo tras el episodio de dolor agudo, no me dieron ninguna recomendación acerca de cómo afrontar este nuevo dolor a medio ni a largo plazo, así que mi respuesta normal como persona que aún no había empezado a estudiar fisioterapia fue desarrollar miedo al movimiento y a la práctica deportiva, lo cual no hizo más que contribuir a que este nuevo dolor se volviera crónico. No en vano se relaciona la inactividad con la cronificación de un dolor agudo y el miedo al movimiento, y por ello es tan importante evitar la inactividad una vez pasados los primeros días de dolor agudo y ponerse en manos de un profesional capaz de guiarnos sobre cómo afrontar este nuevo dolor desde el principio. En mi caso, no fue hasta casi dos años después que encontré a un fisioterapeuta que me guió en la rehabilitación, que retomé el vuelo, y ahora he vuelto a poder practicar deporte sin miedo a sufrir dolor.

BIBLIOGRAFÍA

Flynn TW et al. Appropriate Use of Diagnostic Imaging in Low Back Pain: A Reminder that Unnecessary Imaging May Do as Much Harm as Good. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41(11);838-846.