CREENCIAS DEL PACIENTE ACERCA DEL DOLOR Y TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTALES

Se conoce que en el paciente intervienen factores psicosociales con un impacto significativo en la instauración del dolor crónico y la discapacidad asociada, y que pueden convertirse en un gran obstáculo para la rehabilitación. Es por ello que (al menos en la teoría) se ha superado el paradigma biomédico y se ha adoptado el biopsicosocial. Es importante destacar que el modelo biopsicosocial implica integrar en el razonamiento clínico factores tanto biológicos como psicológicos y sociales – en ningún caso debiera usarse este modelo para ignorar los factores biomédicos.

Factores biopsicosociales que influyen en el procesamiento del peligro y el dolor. Extraído y adaptado de Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain Science. Phys Ther Rev 2007. 12:169-178. 

Desde que se produjera este cambio conceptual, las terapias psicológicas han formado parte importante de muchos programas de manejo del dolor. Las terapias modernas combinan principios conductuales y terapias cognitivas para generar una variedad de abordajes terapéuticos denominados en su conjunto como terapias cognitivo-conductuales (TCC).

Las TCC comparten una serie de principios teóricos sobre la interacción entre aspectos ambientales, cognitivos y comportamentales, incluyendo la idea de que los síntomas y los comportamientos alterados en el paciente con dolor crónico están modulados cognitivamente, y pueden ser, por tanto, mejorados modificando el pensamiento y las creencias del paciente, aspecto fundamental del modelo biopsicosocial del dolor crónico. No obstante, en algún momento de la rápida generalización de las TCC como el tratamiento no farmacológico dominante para el dolor crónico, estas terapias pusieron su foco en enseñar a manejar el dolor, más que tratarlo. El discurso estaba entonces más relacionado con que el dolor es inevitable, y toca, por tanto, aprender a hacerle frente (“el dolor es inevitable – sufrir es opcional”), mientras que el abordaje original era “el dolor puede ser aliviado modificando las creencias y los comportamientos”.

Por tanto, se dejan a un lado los mecanismos biológicos del dolor y su función biológica (el dolor como experiencia consciente que pretende evaluar el daño a los tejidos y poner en marcha comportamientos protectores), así como los cambios que ocurren en el SNC (neuroplasticidad maladaptativa). El peligro de esto es que los pacientes realicen programas de tratamiento en los que eduquen sus pensamientos, creencias y comportamientos, pero sin dejar de creer que su dolor es un marcador preciso de daño en sus tejidos o de otras enfermedades que afecten a su médula espinal y cerebro.

Esta contrariedad se pone de manifiesto en el lenguaje del paciente, cuando éste afirma “entiendo que el dolor no siempre equivale a daño, pero a mí me duele de verdad”, o “estos programas son realmente eficaces para aquellos que simplemente creen que tienen dolor, pero no para mí, yo tengo dolor de verdad”. Es todo ello lo que motiva la aplicación de la Educación en Neurofisiología del Dolor, una terapia de educación al paciente con el objetivo puesto exclusivamente en reconceptualizar el dolor, y cuyas características y evidencia repasaré en mi siguiente entrada.

 BIBLIOGRAFÍA

· Wright AR, Gatchel RJ. Occupational musculoskeletal pain and disability. Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook 2002:349-364.

· Nijs J, Roussel N, Paul van Wilgen C, Koke A, Smeets R. Thinking beyond muscles and joints: therapists' and patients' attitudes and beliefs regarding chronic musculoskeletal pain are key to applying effective treatment. Man Ther 2013 Apr;18(2):96-102.

· Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain 2015 Sep;16(9):807-813.

· Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev 2006 Jan;26(1):17-31.